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Demande d'intervention en ligne

Pour toute demande d'intervention de la part du protecteur universitaire, vous devez obligatoirement remplir chacune des sections du formulaire.

 
1-INFORMATIONS PERSONNELLES

 

Appel
Prénom  
Nom  
Matricule (si étudiant(e))
Courrier électronique  
Téléphone résidence
Téléphone bureau
Téléphone cellulaire
Lieu de résidence  
Nationalité

De quelle façon voulez-vous que le protecteur universitaire vous réponde?




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2-STATUT






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3-ÉTUDIANT(E)S (précision)
Compléter cette section seulement si vous avez sélectionné « étudiant(e) » ci-dessus, sinon, passer à la section 4.


Étudiant(e)



Régime d'études


Programme d'études
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4-DEMANDE

Nature et description

Veuillez décrire les faits à l’origine de votre demande, l’autorité concernée et/ou les raisons qui font que vous vous sentez lésé par cette autorité ainsi que le résultat que vous recherchez.

 

Démarches effectuées

Veuillez mentionner les démarches déjà effectuées, les dates de ces dernières, les personnes rencontrées et leur position, le cas échéant.


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5-INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

 

Est-ce la première fois que vous communiquez avec le protecteur universitaire ?



Comment en avez-vous entendu parler ?






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6-AUTORISATION

Nous autorisez-vous à vous identifier lors de nos communications avec les personnes impliquées dans votre dossier ?



Date de la demande

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Formulaire # demande-intervention (rev fev2009)